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Centro Studi So-Wen

L’esame clinico in Medicina Cinese

A cura di: Carlo Di Stanislao

“Dare cure senza una adeguata diagnosi è come navigare su un mare sconosciuto”

Sir William Osler

In tutti i sistemi medici solo una precisa semeiotica porta alla diagnosi e, di conseguenza, ad una terapia idonea[1]. Nella pratica è dunque indispensabile la semeiotica propria del sistema teorico utilizzato[2]. La MTC non fa eccezione a questa regola ed anzi la semiologia sua propria è così vasta e ricca[3] [4] [5] [6] [7] [8] che dovremo, per forza di cose, precisarne solo qualche aspetto. La mancanza di mezzi tecnologici è stata, per la MTC, uno stimolo utile a sviluppare la sensibilità diagnostica dell'operatore valorizzando, nell'esame del malato, aspetti spesso trascurati o non presi in considerazione dalla medicina occidentale[9] [10] [11] [12].Il Sowen[13] ci avverte che “per trattare i malati, occorre osservare ciò che si vede e mettere in rapporto tutto questo con i polsi, tenendo conto dello stato d’animo dell’individuo”. Accanto al principio teorico nosologico occorre sottolineare che questa medicina si propone di mantenere o ristabilire un equilibrio di salute che non lasci spazio alla malattia. Sempre il Sowen[14] ci ricorda che “i saggi dell’antichità insegnavano ad evitare tempestivamente gli squilibri dovuti ad esaurimento o a venti nocivi, a mantenere calma e concentrazione, il giusto equilibrio con il quale la malattia non può manifestarsi”. L’individuo è visto, pertanto, come un microcosmo che tuttavia non può essere isolato dal contorno cosmico e sociale (macro e mesocosmo), attraverso relazioni spiraloidi che non sono mai statiche, ma composte da un insieme dinamico molto distante dalla anatomia organica della moderna scienza biomedica[15]. Perciò i termini utilizzati devo essere ben precisi ed il passaggio dal sistema orientale alla nostra medicina (che pure è auspicabile e necessario), deve essere prudente, al fine di evitare false corrispondenze solo parziali o temporanee[16]. Fissato questo aspetto, la malattia potrà essere definita, in MTC, in quella fase limitata di spazio-tempo mediante un insieme di piccoli segni, senza l’obbligo nosologico di etichette di tipo occidentale. Va qui annotato che per la MTC le malattie sono causate da tre fattori diversi[17]:

-          il fattore cielo (tian) (cause climatiche o esterne )

-          il fattore Terra (di) (cause alimentari, dette semiinterne e semiesterne)

-          il fattore uomo (ren) (cause ereditarie, costituzionali e psichiche o interne).

In Cina tutti i cambiamenti funzionali, le variazioni morali, mentali o fisici, sono la manifestazione di uno squilibrio che avrà, come ovvia conseguenza, presto tardi, la diminuzione di resistenza di un organo, di una parte del corpo e, infine, dell’intero organismo[18] [19]. Pertanto, ricordiamo ancora una volta, che la MTC si attaglia alle malattie funzionali e non è particolarmente efficace quando i danni organici si siano radicati. Gli esami fisici e strumentali della semiologia medica scientifica non possono mai essere trascurati, al fine di non indirizzare il paziente verso proposte terapeutiche sbagliate e, pertanto, inefficaci o dannose[20]. Va anche detto che, in MTC come in medicina più in generale, non basta un solo segno per fare diagnosi[21]. Sarà l’insieme dei sintomi e dei dati obbiettivi o fisici rilevati che definiranno la malattia ed il malato nel momento della nostra osservazione[22] [23]. L'esame clinico "cinese" comprende quattro tappe, dette “si ting”, letteralmente “quattro ascultazioni”. Queste quattro fasi sono[24]:

-          Ispezione (wang zhen): comprende l'esame della lingua, l'osservazione dello Shen, del colorito e della morfologia generale del corpo, degli arti, l'ispezione del viso e degli occhi.

-          Ascoltazione (ting zhen): consiste nell'osservare le caratteristiche della voce, del respiro, della tosse e nell'annusare gli odori corporei (feci. Urine, sudore,ecc).

-          Interrogatorio (wan zhen): serve a raccogliere i sintomi soggettivi .

-          Palpazione (zie zhen): non dissimile a quella praticata nell'esercizio della medicina occidentale, con alcune peculiarità, come la palpazione dei polsi, di particolare aree corpoee (torace e addome) e di alcuni punti di agopuntura (punti Shu/Mu).

Nessuna di queste fasi è superiore alle altre e solo conducendole a termine tutte con cura si può giungere ad una corretta diagnosi. Tuttavia il Nan Jing alla 61° difficoltà ci dice[25]: “il medico che conosce lo stato del malato attraverso l'ispezione è un medico geniale; il medico che ascolta il paziente è un santo; colui che conosce il paziente attraverso la palpazione è un medico mediocre”. La perentorietà di certe affermazioni rende bene l'idea dell'importanza che la medicina cinese attribuisce all'osservazione del malato[26]. Un aspetto molto importante durante l’osservazione è riservata a stabilire lo stato dello Shen del malato. Serve a valutare lo stato di salute globale del soggetto; l'ideogramma che rappresenta lo Shen esprime il concetto di "forza vitale" o meglio di "principio direttivo di tutte le manifestazioni dell'energia"[27] [28]. L'osservazione dello Shen è in parte assimilabile al rilievo dello stato di coscienza del soggetto (vigilanza, orientamento spazio - temporale, ecc.) ed è molto utile ai fini prognostici, tanto che il Sowen, al cap 13, ci dice “avere lo Shen è la vita; perdere lo Shen è la morte”. In sintesi i parametri più semplici che ci permettono di valutare lo stato dello Shen sono[29]:

-          l'osservazione della luminosità degli occhi e dello sguardo;

-          lo stato di coscienza e l'orientamento spazio temporale;

-          la coordinazione motoria generale;

-          l'articolazione della parola.

Molto importante è l’ispezione degli occhi (mu)[30]. Tutti i Meridiani, in modo diretto o indiretto, hanno relazione energetica con l'occhio e a questo livello si possono manifestare numerosi squilibri energetici della profondità. Il cap. I3 del Ling Shu afferma: “Gli occhi sono l'apertura del Fegato, tuttavia molte manifestazioni apprezzabili alla loro osservazione non sono da attribuire solo al Fegato. [*]” Dato che l'occhio è un'importante nodo di confluenza energetica, è proposta una sua precisa schematizzazione topografica in "Cinque Cerchi"[31].

-          Cerchio del Vento: iride, corrisponde al Fegato;

-          Cerchio dei Vasi: canto interno ed esterno che corrispondono al Cuore;

-          Cerchio della Carne: palpebre, corrisponde alla Milza;

-          Cerchio dell'Energia: sclera, corrisponde al Polmone;

-          Cerchio dell'Acqua: pupille, corrisponde al Rene.

Da questa descrizione topografica risulta evidente che le alterazioni visibili in ciascuno dei Cinque Cerchi richiameranno a disfunzioni interne a carico degli organi corrispondenti visti nell’ottica funzionale cinese e non certo in quella occidentale (Fegato ad esempio non indica epatocita, ma tendini, distribuzione del Sangue, libera circolazione dell’Energia, ecc.).

Altrettanto importante è l’esame del colorito del viso. Al cap. 4 del Ling Shu si legge[32] [33]: “Il Sangue ed il Qi dei dodici meridiani e dei 365 Luo[†] si concentrano al viso”. Da questa affermazione si deduce che la luminosità ed il colorito del viso sono espressione dei rapporti tra energia e sangue a livello degli Zang/Fu (organi e visceri ). Il colorito fisiologico che in genere viene osservato a livello del viso è la risultante delle tre energie fondamentali e dei colori corrispondenti:

- bianco, Energia polmonare e respiratoria (tianqi);

- giallo, Energia alimentare (guqi);

- rosso, Sangue (xue).

La forma del viso e la presenza di rughe assume parimenti grande valore diagnostico[34]. Un viso appuntito in basso e sviluppato in alto è Yang (sono frequenti malattie da Eccesso e di tipo Calore), mentre se è allargato in basso è Yin (più frequenti forme da Deficit e da Freddo). Se la fronte è molto ampia buona è la funzione di Cuore e Polmone, al contrario se è poco sviluppata tali organi sono deficitari. Parimenti esiste una relazione fra sviluppo delle ossa malari e Vescica Biliare e Fegato, punta del naso e labbra e Milza, padiglioni auricolari e Rene. Ogni singola ruga persistente ha un decisivo significato diagnostico:

-          La ruga sottomentoniera (detta ruga di Giove) è indice di spirito dominatore e malattie Yang (vedi sopra).

-          Le rughe parabuccali (dette sociali) indicano emotività e disturbo dell’insieme detto Legno[‡] (vedi dopo)

-          Le rughe naso-geniene (dette di Marte) sono un segno di Fuoco ed indicano aggressità ma anche costituzione fragile.

-          Le rughe del labbro superiore (dette dei denti) indicano uno carattere isteroide e “uterino”.

-          Le rughe attorno agli occhi (“zampe d’oca”, dette in MTC rughe di Venere) indicano esaurimento del Polmone e del Metallo.

-          Le rughe che vanno dall’angolo interno dell’occhio alla guancia (dette di Mercurio) indicano deficienza dell’Acqua e turbe di tipo Yin.

-          Le rughe della gabella (dette dell’aventura) indicano soggetto con aggressività, eccesso di Yang e frequenti crisi epatobiliari[§]

Fra le diverse aree corporee grande interesse è dato dalle mani[35] [36]. Una mano regolare, con nodosità articolari molto pronunciate, di colorito olivastro, non molto mobile ma forte e con tendini ben in evidenza, che inoltre presenta dermatoglifici palmari molto marcati ed unghie molto convesse appartiene alla Tipologia Legno. Una mano lunga, affusolata, elegane, molto mobile, di colorito roseo e con rilievi vascolari che traspaiono sotto alla pelle è del Tipo Fuoco. Una mano corta, di forma quadrangolare o spatolosa, con eminenza enere molto pronunciata, unghie quadrate è del Tipo Terra. Una mano più lunga a livello del palmo he delle dita, con dita a zig-zag, di colorito molto pallido, estremamente elastica, con unghie diafane e sottili è del Tipo Metallo. Una mano paffuta, imbibida, di colorito scuso, con perinichio molto pronunciato e che ricopre in parte l’unghia, è tipica del soggetto Acqua. In generale, poi, mani piccole sono Yin e grandi Yang, mani che sono mosse con gesti ampi sono Fegato, bruschi e frequenti Cuore, lenti e rilassati Polmone, nervosi e rapidi Rene, ampi e pesanti Milza. Importante è anche l’ispezione della pelle sia intesa come colorito che come trofismo[37]. Il colorito della pelle sana deve essere brillante. Se il colorito è pallido ma ancora luminoso vi è un deficit di Sangue, al contrario se perde di luminosità ed è cereo vi un difetto di Energia. In un soggetto sano, poi, la pelle deve essere leggermente umida e molto elastica. Se consideriamo l'aspetto generale del rivestimento cutaneo, possiamo dire una cute spessa è segno di accumulo infiltrazione di umidità, mentre una cute secca e anelastica richiama subito ad un'insufficienza di Liquidi[**]. Anche le "lesioni patologiche" della cute possono essere interpretate secondo un'ottica energetica: ad es. le lesioni da piogeni ( foruncoli ) sono di tipo Yang - Calore, ecc. La presenta di desquamazione cutanea indica, di solito, Stasi del Sangue. L'Energia del Fegato si manifesta alle unghie, pertanto le loro condizioni riflettono lo stato del Fegato ed i suoi rapporti con gli altri organi. Per quanto concerne i capelli diremo che le condizioni e l'abbondanza della chioma sono correlate al Jing ed al Sangue; se questi sono scarsi, i capelli diventano secchi, opachi e cadono. La presenza di chiazze di alopecia quindi può essere interpretata già a livello ispettivo come una situazione di deficit. La presenza normale di peli è segno di equilibrio tra Qi e Xue[38]. L'abbondanza di peli indica un prevalere del Sangue, mentre il prevalere dell'Energia implica un apparato pilifero meno rappresentato. La femmina ha meno peli e non ha la barba in quanto perde una parte del sangue con le mestruazioni. Ma probabilmente la fase ispettiva più importante riguarda l’ispezione generale della morfologia corporea e l’atteggiamento[39]. Si tende a valutare l'aspetto fisico globale del soggetto tenendo presente uno dei principi fondamentali della medicina cinese: "tutto ciò che si manifesta all'esterno è espressione di quanto accade all'interno". Una condizione interna fiorente ed equilibrata si esprimerà con un aspetto esterno "robusto", così come una situazione interna debole si manifesterà con l'aspetto "gracile" del soggetto. La corpulenza esprime una condizione di pletora, quindi un eccesso, la magrezza è segno di deficit; bisogna però fare delle precisazioni:

- un corpo imponente, ma atletico, con spirito dinamico e vivace è segno di eccesso equilibrato di Yin e di Yang;

- un soggetto grasso, flaccido, con carnagione pallida, movimenti fisici e mentali lenti è portatore di un eccesso di Yin con deficit di Yang.

La presenza di deformità o di alterazioni morfologiche ci fa pensare ad un'alterazione dell'Energia Ancestrale e, se si tratta di malformazioni uniche o isolate, siamo autorizzati a pensare ad un'alterata distribuzione dell'Energia Ancestrale, non a deficit qualitativi e quantitativi. Molto utile è anche l'osservazione dell'atteggiamento e dei movimenti spontanei del paziente. Il "tipo Yang" è agitato, parla molto e a voce alta, non riesce a stare seduto a lungo e, se sdraiato , continua a girarsi sui fianchi. Il "tipo Yin" sta fermo e raccolto sulla sedia, parla poco e a bassa voce, esegue movimenti piccoli, rari e lenti, e, se sdraiato, può mantenere per ore la stessa posizione[40]. Una fase di grande importanza per rilevare lo stato energetico del malato è l’esame della lingua, a cui la MTC attribuisce un valore decisivo e fondamentale tanto quanto quello sfigmologico[41] [42]. Tale esame si basa su informazioni visive, verificabili in modo univoco anche da più osservatori contemporaneamente, non su sensazioni soggettive dell'operatore. L'importanza di questa metodica richiederebbe vasti spazi ( sono stati scritti, sia nell'antichità, che in epoca moderna, interi trattati sulla glossoscopia ), in questa sede ci limiteremo a fornire una sintesi sugli aspetti più rilevanti del problema. L'aspetto normale della lingua è garantito dalla nutrizione ad opera del Sangue e dell'Energia di tutti gli Zang/Fu, parimenti qualunque disfunzione o disarmonia energetica tra organi e visceri si ripercuote sull'aspetto della lingua. Le proiezioni topografiche sulla lingua sono diverse in rapporto alle teorie applicate. La teoria del Triplice Riscaldatore suggerisce una prima suddivisione topografica in tre parti della superficie linguale: si tracciano due linee perpendicolari all'asse della lingua, suddividendone il corpo in tre parti uguali. La zona anteriore corrisponde al Jiao (Triplice Riscaldatore) Superiore, quindi a Cuore e Polmone, quella intermedia al Jiao Medio, cioè a Stomaco e Milza, infine, il terzo posteriore rappresenta il Jiao Inferiore, cioè Vescica, Rene, Fegato e intestini. La Legge dei Cinque Movimenti sta alla base di una seconda suddivisione topografica che suddivide la lingua in quattro aree corrispondenti agli Zang/Fu. Alla punta corrisponde il Cuore; al corpo centrale, la coppia Milza - Stomaco; i margini evidenziano le condizioni energetiche di Fegato e Vescica Biliare; il Rene, infine, è rappresentato dalla radice. E’ molto importante, inoltre, seguire delle precise regole nell’osservazione della lingua[43]. Prima di tutto bisogna seguire alcune regole generali:

-          bisogna osservare la lingua alla luce del giorno, invitando il paziente ad aprire la bocca protrudendo la lingua in modo naturale;

-          - il tempo di osservazione non deve essere troppo lungo in quanto una protrusione forzata determina variazioni del colorito (si potrà ripetere l'osservazione in tempi successivi);

-          - bisogna chiedere al paziente se ha l'abitudine di asportare la patina, se respira sempre a bocca aperta (la lingua sarà secca) o se si ciba con alimenti particolari che modificano il colore della lingua.

L'osservazione della lingua comprende due tempi distinti: valutazione del corpo linguale e della patina. L'analisi del corpo della lingua si basa sull'osservazione dei seguenti elementi:

-          Lo Shen della lingua.

-          Colore del corpo linguale.

-          Forma e movimenti del corpo linguale.

-          Papille linguali.

Lo Shen della lingua corrisponde alla sua "vitalità", ovvero alle sue condizioni di nutrizione; una lingua di colorito rosso - chiaro, lucente, fresca, soffice e tonica è ben nutrita e umidificata da Energia, Sangue e Jin Ye ( Liquidi corporei ). Il colore del corpo linguale, normalmente rosa o rosso - pallido (apporto di Xue e Jin Ye), ci permette di valutare molte situazioni patologiche. Ad esempio, una lingua pallida può essere segno di un deficit di Energia e/o di Sangue; se il corpo linguale è rosso, si può pensare ad una situazione di eccesso - calore. La patina esprime una corretta funzione digestiva ovvero di assimilazione, trasformazione e trasporto ad opera della coppia Milza/Stomaco; si forma per l'evaporazione del Qi dello Stomaco, che porta la materia verso l'alto, ma anche grazie all'azione del Rene che con un processo di vaporizzazione spinge i fluidi verso l'alto. La mancanza totale di patina è pertanto espressione di deficit di Milza e Stomaco e di disfunzione del Rene. In condizioni normali la patina è sottile, bianca, leggermente umida, aderente alla superficie della lingua (non può essere asportato). Lo stato di umidificazione della patina esprime le condizioni dei Jin Ye; se è secca e giallastra indica calore in eccesso allo Stomaco o al Polmone o al Fegato, mentre una patina secca, gialla, ma sottile indica un'aggressione cosmopatogena da Vento - Calore[††]. L'eccesso o il ristagno di fluidi corporei comporta un'umidificazione anomala della patina. Altro aspetto importante dell'osservazione della patina è l'analisi del suo colore. Se è bianca, può voler dire che siamo di fronte ad una patologia di origine esterna[‡‡], da Freddo, oppure ad una malattia interna[§§] caratterizzata da deficit di Yang e Freddo "interno" (in questo caso compariranno altre manifestazioni come ad esempio il gonfiore pallido del corpo linguale). La patina gialla può dipendere da una patologia da Calore interno od esterno[***], oppure da una disfunzione della coppia Milza/Stomaco; anche qui però le possibilità interpretative sono molteplici a seconda delle altre manifestazioni relative al colore ed alla forma del corpo linguale. La colorazione grigia della patina è caratteristica di patologie croniche; quella nera delle malattie iù gravi e, spesso, mortali. Vediamo qualche esempio visivo.

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Importante, ai nostri fini, soffermarsi sulla ispezione del cavo orale (kou) di cui, oltre alla lingua, si esaminano denti, gengive, mucose, labbra, apertura e motilità[44]. Le mucose secche indicano carenza di Liquidi, le gengive gonfie presenza di Calore. Una retrazione gengivale indica parimenti Calore e Vuoto di Sangue. Il vuoto di Sangue da anche pallore alle gengive[†††]. I denti colpiti da carie multiple indicano Vuoto di Rene. Denti giallastri o spenti o carie ossea indicano vuoto di Yin e di Jing di Rene. Una salivazione eccessiva indica eccesso di Sangue o Freddo o vuoto del Piccolo Intestino, Rene e Milza; al contrario una salivazione scarsa indica Calore o Eccesso di Energia o Pienezza di Milza, Piccolo Intestino o del Meridiano Straordinario Chong Mai. Va qui precisato che la secrezione parotidea è legata al Movimento Terra, mentre quella più sierosa delle ghiandole sottolinguali e sottomandibolari al Movimento Acqua. Anche per i denti, come per altre parti del corpo (orecchio, occhio, naso, mano, piede, ecc.) sono state proposte diverse rappresentazioni somatiche ed organiche. In definitiva, secondo testi moderni, è possibile avere sui denti la proiezione di singoli organi[45].

Vediamo la seguente tabella

Elementi dentari

Corrispondenze Energetiche

Incisivi superiori

Cuore[‡‡‡]

Canini superiori

Stomaco[§§§]

Premolari e molari superiori di sinistra

Vescica Biliare[****]

Premolari e molari superiori di destra

Grosso Intestino[††††]

Incisivi inferiori

Rene[‡‡‡‡]

Canini inferiori

Milza-Pancreas[§§§§]

Premolari e molari inferiori di sinistra

Fegato[*****]

Premolari e molari inferiori di destra

Polmone

Circa la motilità articolare va ricordato quanto segue[46]:

-          Rigidità articolare: Turba della Milza-Pancreas

-          Contrattura articolare: disfunzione di Yang Wei Mai[†††††] o Du Mai[‡‡‡‡‡].

-          Crampi o spasmi: Turba del Fegato

-          Atonia muscolare: Vuoto del Luo di Vescica Biliare.

-          Parestesie articolari: Turba del Fegato

-          Astenia articolare: Turba del Luo del Polmone

-          Sensazione di articolazione pesante: Turba del Meridiano del Ministro del Cuore.

Nella fase detta ascoltazione (ting) il medico esamina il timbro della voce, il rumore prodotto duante la deglutizione, i borborigmi addominali, i rumori respiratori, ma soprattutto l’odore del corpo e dei suoi escreti e secreti (sudore, feci, urine, mestruo, ecc.). Ai nostri fini è di grande interesse l’odore dell’alito che viene considerato in relazione con lo stato energetico (cioè funzionale) degli organi interni. Occorre fare questo esame a stomaco vuoto, affinché l’odore dell’alito non venga influenzato da particolari cibi o bevande[47]. Vediamo gli odori più frequenti ed il loro significato:

-          Alito di odore acido o rancido, turba del Fegato

-          Alito che odora di bruciato, turba del Cuore

-          Alito di odore dolciastro, turba della Milza

-          Odore di carne cruda o di pollame, turba del Polmone

-          Odore di marcio, turba del Rene.

La palpazione (zie), come nella medicina occidentale, è uno dei tempi fondamentali dell’esame tradizionale. Essa si attuerà sulla cute, sulle diverse regioni del corpo e a livello del polso radiale. La palpazione mediante pinzettamento cutaneo permette di esaminare l’elasticità e la consistenza della cute, il suo trofismo e quindi il grado di nutrizione legata al Sangue. Si appoggerà poi il palmo della mano in particolare aree corporee, in relazione con gli organi interni, al fine di valutare, attraverso elasticità e temperatura locali, lo stato degli organi corrispondenti. A livello sottoclavicolare si esamina lo stato del Polmone, al centro del petto, sul corpo sternalale, quello del Cuore. Attorno all’ombelico quello del Triplice Riscaldatore, all’ipocondrio sinistro quello del Fegato, a destra quello della Vescica Biliare. In sede ipogastrica, sopra alla sinfisi pubica, lo stato della Vescica Urinaria e nelle due fosse iliache quello del Grosso Intestino. In realtà questa fase dell’esame è molto più complessa[48] [49]. Vediamola, quindi, nel dettaglio. Il medico durante la palpazione apprezza la tonicitá dei tessuti, la temperatura della zona esaminata, l'apparire o il recedere del dolore alla pressione manuale, la presenza di eventuali indurimenti, accumuli, masse o di altre anomalie indicative della natura e localizzazione della malattia. Per comodità divideremo questo momento semeiologico in più fasi.

Palpazione della pelle

1. Umidità della pelle: La MTC correla la traspirazione e dunque l'umidificazione della pelle all'evaporazione dei Lliquidi Organici. Tale evaporazione é controllata dalla Weiqi[§§§§§] che apre e chiude i pori cutanei. Lo stato di umidificazione della pelle viene apprezzato tramite un lieve sfiora­mento della superficie cutanea. La presenza di una pelle secca viene correlata ad un deficit dei Liquidi Organici e più in particolare del Sangue. Una pelle umida dovuta a traspirazione eccessiva puó essere correlata a deficit di Weiqi e piú in generale di Yang.

2. Temperatura della pelle: Un corpo freddo é correlato a deficit di Yang. Un corpo che trasmette sensa­zione di calore é naturalmente correlato eccesso di Yang, ma occorre una valuta­zione attenta per poter operare una corretta discriminazione tra situazioni profonda­mente diverse. Se il calore avvertito dal medico tende ad attenuarsi, é segno che é confinato alla superficie; se permane e si incrementa, ció indica la sua provenienza dall'interno; se invece appare diffusamente presente e non associato a senso di attenuazione, é necessario pensare ad una situazione di deficit ed in particolare di deficit dello Yin.

3. Tumefazioni: Una forte pressione serve a differenziare gli edemi dai gonfiori: negli edemi la pressione esercitata lascia una impronta che persiste; nei gonfiori la pelle si risolleva spontaneamente nel momento stesso in cui viene a cessare la pressione. I gonfiori si debbono a Catarri; gli edemi a ritenzioni di Liquidi.

Palpazione degli arti

L'esame di mani e piedi é mirato alla rilevazione della temperatura degli arti: il freddo o il calore informeranno sullo stato di deficit o normalitá dell'energia Yang. Mani e piedi freddi sono associati ad eccesso di Freddo per deficit di Yang (si tratta con grande frequenza di un deficit di Yang di Milza o Rene). Una sensazione di caldo alle estremitá é segno di eccesso di dello Yang (in tale situazione si pone il deficit di Yin). Quando il palmo della mano é molto caldo, esso esprime un interessamento interno; quando invece é caldo il dorso della mano si tratta di aggressione esterna. La situazione caratterizzata dalle presenza di un maggior calore al palmo della mano rispetto alla fronte configura un deficit con Freddo all'esterno. Se la fronte é piú calda della mano si ha eccesso di Calore all'esterno.

Palpazione dell’epigastrio e dell’addome

La palpazione dell’epigastrio e dell'addome mira a distinguere il deficit-vuoto od il pieno-eccesso a carico degli organi; la presenza di Freddo o Calore; la localizzazione della malattia in superficie o in profondità.

1. Palpazione dell’epigastrio: L'epigastrio fa parte dell'addome superiore e viene tradizionalmente denominato "zona sotto il Cuore". Se la pressione in questa sede aggrava il dolore, vie é una situazione di eccesso; quando la zona appare piena, ma molle e non dolente alla pressione, si configura invece una situazione di deficit.

2. Palpazione dell’addome: Quando il dolore addominale é alleviato dalla pressione, vi é un vuoto; al contrario, se la pressione manuale non apporta beneficio o peggiora il dolore vi é una pienezza. Le masse addominali (zheng jia) sono classicamente divise in due tipi. Gli accumuli di tipo zheng sono masse profonde, palpabili, poco mobili, talora dolenti, dovute solitamente a stasi di sangue e talora di cibo. Le masse jia sono invece mobili, piú superficiali, difficilmente palpabili, talora scompaiono alla pressione, il dolore in tal caso é lieve ed il quadro dominato dalla distensione: sono correlate ad accumulo e stasi del Qi. Se nella zona situata a sinistra dell'ombelico si apprezzano piccole masse dure, queste possono essere correlate a stipsi. Una distensione addominale con sensazione di pienezza e suono timpanico alla percussione é indicativa di una stasi del Qi se l'addome non suscita alla palpazione una sensazione di durezza e rigiditá ed al tempo stesso non sussistano problemi urinari. Un addome disteso ma elastico e gonfio come un otre pieno d'Acqua, in presenza di oliguria, é indicativo per uno stato caratterizzato da accumulo di liquidi con probabile presenza di ascite. Se il paziente presenta una sensazione di pienezza addominale con dolori non aggravati dalla pressione manuale, ció depone per una presenza di Freddo; analogo significato ha il desiderio e la ricerca di caldo. Il desiderio di fresco é invece, all'opposto, segno di Calore. Un forte calore a livello addominale denota Calore all'interno. Un calore che tende a rendersi evidente nel corso della palpazione depone per uno stato di Calore Latente[******]. La presenza di calore a livello addominale associato a violenti dolori alla palpazione depone per la presenza di un ascesso interno.

Palpazione topografica: Altre informazioni possono essere poi dedotte dalla palpazione dell'epigastrio e dell'addome tenendo in dovuta considerazione la suddivisione topografica della zona in rapporto agli Organi Interni della MTC. Vediamo la sottostante tabella riassuntiva.

Organo

Area

Fegato

L'energia del Fegato si esprime ai due fianchi ed in particolare al fianco sinistro. Un buon stato energetico del Fegato assicura un buon tono ai muscoli ed alla pelle della zona; se i fianchi appaiono molli e vuoti, l'energia del fegato é in deficit; se appaiono masse, queste depongono per una stasi di Sangue o di Qi.

 

 

Cuore

Si trova a ridosso dell’apofisi ensiforme dello sterno e subito sotto a questa, lungo la linea alba. Se la zona appare tesa ed al contempo non si riescono ad apprezzare le pulsazioni cardiache, l'Energia del Cuore é in pienezza. Se invece il battito cardiaco é percepito e la sua percezione aumenta con l'aumentare della pressione, l'energia del Cuore é in deficit.

 

Milza

La zona sopra-ombelicale é destinata all'esplorazione di Milza e Stomaco. Come sempre, se la zona é tesa e dura, si tratta di pienezza ed eccesso; se la tensione cede alla pressione, o se la zona si presenta gonfia ma flaccida, Milza e Stomaco sono in uno stato di deficit-vuoto.

 

Polmone

Alcuni autori sostengono che l'area atta a valutare lo stato energetico del Polmone sia la fossa sottoclavicolare; altri la zona posta sul fianco a destra dell'ombelico. Una pienezza del Polmone é svelata dalla presenza di un torace largo, di muscoli intercostali tesi e duri. Una pelle secca, bianca e molle, associata a mollezza della zona sottoclavicolare e di quella del fianco destro, é segno di deficit del Polmone.

 

 

 

Rene

E' apprezzato in sede sotto-ombelicale, nell’are che per la MTC si definisce dantian. Appoggiando con leggerezza il palmo delle mani su tale zona, é possibile apprezzare delle pulsazioni che la tradizione attribuisce al vibrare dell’nergia ancestrale Yuanqi, collegata al Rene Quattro pulsazioni, ben percepibili, a ciclo respiratorio sono considerate normali ed espressione di un buon stato energetico del Rene. Se la zona appare fredda e le pulsazioni non percepibili, il Rene é in uno stato di dedficit; se la zona é calda e le pulsazioni sono deboli e rapide, il deficit é a carico del Rene Yin.

 

Palpazione dei punti di agopuntura

I punti di agopuntura, in virtú del loro collegamento con i Meridiani e, tramite questi, con gli Organi ed i Visceri, possono fornire utili indicazioni sullo stato energetico dell'organismo. A livello diagnostico grande importanza rivestono i punti Shu del dorso, correlati ciascuno alla polarità Yang del corrispondente Organo o Viscere. Meno sensibili alle variazioni energetiche, rispetto ai punti Shu sono i punti Mu, comunque esplorabili papatoriamente e correlati alla polarità Yin dei rispettivi Organi e Visceri. In tal modo sarà possibile apprezzare a livello di tali punti una nodosità od una dolenzia alla pressione qualora l'Organo o il Viscere corrispondente sia interessato da una disarmonia o da uno squilibrio energetico[50]. Alla palpazione con moderata pressione altri punti appaiono interessanti a livello diagnostico. Per citare quelli piú comunemente utilizzati: i punti vento[††††††] se dolenti esprimono una aggressione da Vento cosmopatogeno; i punti 10 TB e 6 MP ed il 17 BL sono dolenti nelle turbe del Sangue; la dolorabilità dei punti GB34 e BL11 indica patologia o dei muscoli o delle ossa; la dolorabilità dei punti Luo indica malattie psicosomatiche. In relazione alle osservazioni recenti del dott. Di Spazio[51] [52] siamo anche soliti valutare la dolorabilità di punti Fuori Meridiano, detti Huatuo Jaji, e posti a mezza distanza dalle apofisi spinose delle vertebre da C1 a L5. Una dolorabilità in questi punti è spesso indice di traumi fisici e psichici di vecchia data ed ancora irrisolti. Questi punti hanno una correlazioni con le età individuali e con altri punti del Du Mai e della Vescica secondo la sottostante tabella[53]:

PROCESSI SPINOSI VG PUNTI HUATUOJIAJI ED ETÀ VESCICA

C1

GV15

1°, 60°, 61°

BL 10

C2

 

2°-3°, 58°-59°, 62°-63°

 

C3

 

4°-5°, 56°-57°, 64°-65°

 

C4

 

6°-7°, 54°-55°, 66°-67°

 

C5

 

8°-9°, 52°-53°, 68°-69°

 

C6

 

10°-11°, 50°-51°

 

C7

GV14

12°-13°, 48°-49°

 

D1

GV13

14°, 47°

BL 11

D2

 

15°, 46°

BL 12, BL 41

D3

GV12

16°, 45°

BL 13, BL 42

D4

 

17°, 44°

BL 14, BL 43

D5

GV11

18°, 43°

BL 15, BL 44

D6

GV10

19°, 42°

BL 16, BL 45

D7

GV 9

20°, 41°

BL 17, BL 46

D8

GV 8

21°, 40°

 

D9

 

22°, 39°

BL 18, BL 47

D10

GV 7

23°, 38°

BL 19, BL 48

D11

GV 6

24°, 37°

BL 20, BL 49

D12

 

25°, 36°

BL 21, BL 50

L1

GV 5

26°, 35°

BL 22, BL 51

L2

GV 4

27°, 34°

BL 23, BL 52

L3

 

28°, 33°

BL 24

L4

GV 3

29°, 32°

BL 25

L5

 

30°, 31°

BL 26

 

Una dolorabilità poniamo sul punto L5 e su BL26, può essere legata ad una patologia post-traumatica insorta a 30-31 anni, che dopo molto tempo da luogo a manifestazioni a distanza.

Palpazione del Grande Luo dello Stomaco

Questo polso si percepisce a livello del quinto spazio intercostale sinistro, in sede precordiale e corrisponde all’itto della punta. Se il pulsare é appena percepito dalle dita, l'energia originale Zongqi[‡‡‡‡‡‡] é in stato di deficit. Se il pulsare é evidente all’ispezione ed il polso è forte alla palpazione , l’energia originale si sta disperdendo ed il reperire tale segno é indice della severitá del quadro.

Palpazione dei polsi (esame sfigmologico)

Secondo la medicina cinese, lo stato dello Yin e dello Yang, il loro Movimento l'uno verso l'altro e viceversa e l'Energia di tutti i principali Organi sono valutabili dall'esame dei polsi. Questa fase è la più difficile e affascinante della semeiotica tradizionale cinese. Ci limitiamo, al solito, darne un breve accenno, rinviando ad altrri testi per un doveroso approfondimento[54] [55] [56] [57] [58].

L'arteria radiale, quella sulla quale il medico occidentale misura pressione e frequenza cardiaca, viene suddivisa, sia sul polso destro che su quello sinistro, in tre zone: la prima è detta "pollice", la seconda "barriera" e la terza "piede". Ebbene, ogni zona corrisponde a due organi, a seconda che il polso sia palpato superficialmente o profondamente.

 

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POLSO DESTRO

 

Pollice

Barriera

Piede

Superficie

Polmone

Milza 

Rene

Profondità

Grosso Intestino

Stomaco

Rene

POLSO SINISTRO

 

Pollice

Barriera

Piede

Superficie

Cuore

Fegato

Rene

Profondità

Intestino tenue

Cistifellea

Vescica

 

 

In questo modo il medico ha una conferma o un arricchimento dell'ipotesi diagnostica formulata durante le altre fasi dell’esame clinico.

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I modi corretti di pRenedere i polsi sono illustrati nelle sovrastanti immagini. Occorre prendere sia il polso destro che sinistro, anche e, si dice, che essendo la donna Yin il suo polso rivelatore è a destra e l’uomo Yang, con polso principale a sinistra. Le caratteristiche che la MTC attribuisce all’onda sfigmica sono molto numerose, ciascuno con un preciso significato clinico. Per prima cosa vediamo cosa intende la MTC per polso normale (ping mai). Il polso normale é caratterizzato da 4 pulsazioni per ciclo respiratorio (2 in inspirazione e 2 in espirazione) e da un ritmo regolare e pacato. All'esame il polso appare dotato di una certa forza che permane inalterata sia a livello superficiale che profondo. E' estremamente importante la percezione del P. alla posizione Chi (piede). Il “Classico dei Polsi”[59] (Mai Jing di Wang Shu He) afferma: "Anche se il polso Cun (pollice) ed il polso Guan (barriera) scompaiono, il persistere della pulsazione alla posizione Chi (piede) consente di affermare il non pericolo di vita per il paziente". L'energia del Rene, essenziale alla vita, é al tempo stesso radice dei polsi. Di grande importanza per il buon equilibrio del polso é poi l'energia dello Stomaco. Questo per sottolineare il binomio Energia Innata-Energia Acquisita (ovvero Rene-Stomaco-Milza). Va anche ricordato che il polso presenta variazioni fisiologiche e climatiche delle quali é necessario tener conto nell'esecuzione dell'esame:

-          Etá: Il polso è rapido nei bambini, forte nei giovani, più debole negli anziani;

-          Sesso: della donna é generalmente più molle, debole ed al tempo stesso pù rapido di quello degli uomini; nella donna prevale, come già detto, il polso destro sul sinistro, nell'uomo all'opposto.

-          Costituzione: Un longilineo ha il polso più lungo di un brevilineo, un magro ha il polso più superficiale di un obeso; una persona dedita a lavori manuali ha un polso più forte rispetto a chi svolge attività di tipo intellettuale.

-          Alimentazione: Dopo il pasto il polso è più pieno, dopo assunzione di alcoolici il polso è più rapido; dopo digiuno protratto il polso è fine e debole.

-          Fattori psichici: I Sette Sentimenti (qi qing)[§§§§§§] hanno tutti ripercussioni sullo stato del polso. Occore valutare il polso quando il paziente è calmo e rilassato

-          Fattori Fisici: Dopo uni sforzo fisico intenso il polso è piú rapido ed ampio.

-          Fattori individuali: Sono correlati a decorsi anomali o particolari dell'arteria.

-          Fattori climatici: L’uomo è immerso nella natura e ne riceve le influenze. I mutamenti climatici del polso riflettono l’addatemto stagionale dell’individuo. In primavera il polso è leggermente teso come una corda di strumento musicale, questo polso é correlato classicamente al Legno. In estate, stagione del calore e della crescita, il polso appare ampio, arriva con forza e vigore dimostrando abbondanza ed eccesso per poi scomparire piú debolmente. Esso di correla al Fuoco In autunno, stagione del decrescere dello Yang, il polso appare meno forte, é superficiale e leggero come una piuma ed in Correlazione con il Metallo. In inverno, stagione a configurazione Yin e protesa alla conservazione delle Energie, il polso appare profondo come una pietra nell'Acqua ed è correlato all’Acqua.

La MTC distingue, inoltre, ben ventotto caratteristiche patologiche del polso radiale. Vediamone le principali:

In rapporto alla profondità

-          Polso superficiale: Fu.

-          Polso profondo: Chen.

Il primo percepibile immediatamente a livello superficiale, esprime una situazione patologica a localizzazione Esterna (aggressione di biao). Il poso profondo, percepito in prossimià del piano osseo, é correlato ad una patologia ad espressione interna (interessamento del li).

In rapporto alla velocità

-          Polso moderato: Huan.

-          Polso rapido: Shuo.

-          Polso lento: Chi.

Un polso moderato o equilibrato possiede un ritmo pari a 4 pulsazioni per atto respiratorio; tale é il polso moderato che, in genere, esprime salute ed armonia. Il polso rapido ha un ritmo superiore ai 5 battiti per atto respiratorio ed é correlato alla presenza di Calore; all'opposto un polso lento, inferiore alle 4 pulsazioni per atto respiratorio, é associato alla presenza di Freddo (o a deficit dello Yang).

In rapporto alla forza

-          Polso pieno: Shi.

-          Polso vuoto: Xu.

Un polso pieno esprime una pienezza dell'Energia: é sintomo di forte costituzione o della presenza di un eccesso patologico. Il polso vuoto esprime, in opposizione, un deficit di Qi o di Sangue ed appare alla palpazione privo di forza.

In rapporto all’ampiezza

-          Polso grande: Da.

-          Polso fine: Xi.

La denominazione stessa configura una situazione opposta sia a livello percettivo che come significato diagnostico. Il polso grande suggerisce eccesso, il polso fine carenza. Entrambi appaiono netti e distinti, ma il primo ha un diametro ampio, il secondo particolarmente sottile. Il polso grande é correlato ad eccesso di Calore, il polso fine a carenza di Sangue e Qi.

In rapporto alla lunghezza

-          Polso lungo: Chang.

-          Polso corto: Duan.

Un polso viene definito lungo qualora venga apprezzato oltre il pollice ed il piede, corto se percepito in una sola delle tre posizioni. Il polso lungo é segno di buona salute e di buon stato dell'Energia; il polso corto esprime deficit del Qi.

In rapporto alla forma

-          Polso scivoloso: Hua.

-          Polso rugoso: Se.

-          Polso a Corda: Xian.

-          Polso teso: Jin.

Il polso scivoloso é fluido e scorrevole; il polso rugoso appare ruvido, grezzo e non uniforme. Il primo esprime pienezza di Energia e di Sangue (e talora di Catarro e Umidità), il secondo appare correlato a deficit e stasi di Qi e Sangue. Il polso a corda é espressione di stagnazione ed appare teso coma una corda di strumento musicale; il polso. teso é anch'esso espressione di stasi, ma di una stagnazione dovuta al Freddo e viene percepito pù grosso del precedente e teso come una corda torta sul proprio asse.

In rapporto al ritmo

- Polso moderato: Huan.

- Polso annodato: Jie.

- Polso eccitato: Cu.

- Polso periodico: Dai.

Del polso moderato si é giá detto: é il polso equilibrato, normale, che possiede 4 pulsazioni per atto respiratorio che si susseguono a ritmo regolare. Il polso annodato, lento ed irregolare, é per lo più associato ad ostruzione di Qi e di Sangue causata dal Freddo. Il polso eccitato, rapido ed irregolare, é indicativo della presenza di Calore che agita Qi e Sangue. Il polso periodico presenta con regolaritá delle pause rispetto al ritmo normale: é correlato a deficit di Cuore.

I rimanenti deici polsi tradizionali non ancora menzionati sono:

- ampio: Hong; - piccolo: Wei;

- debole: Ruo; - molle: Ru;

- a pelle di tamburo: Ge; - nascosto: Fu;

- laborioso: Lao; - turbolento: Dong;

- cavo: Kong; - diffuso: San.

 

Secondo gli AA attuali i polsi più tipici nelle sindromi degli Organi e Visceri sono (vedi sotto posizione degli Organi[*******]):


 

 

Eseguendo la palpazione, il polso percepito presenta con frequenza caratteristiche associate: ogni elemento collabora ad una definizione più sottile della diagnosi. Se, ad esempio, associato ad un polso superficiale che indica una aggressione esterna, viene percepito il carattere rapido, é immediata la diagnosi di aggressione esterna da Calore e se tale polso viene in particolare recepito a livello della posizione Cun (al pollice) destra, é possibile intuire un interessamento delle vie aeree e del Polmone. Si procederá in modo analogo per la definizione dei quadri piú disparati. Ad esempio: paziente con violento dolore all’ATM che mostra un polso lento, profondo, breve e annodato soprattutto alla Barriera di sinistra, indica una condizione di Freddo Interno da Vuoto di Yang con Invasione dell’area del Fegato e, di conseguenza (vedi dopo relazioni dei 5 Movimenti) dei tendini e dei muscoli. Se, inoltre, la lingua sarà violacea o con spruzzi purpurici avremo, in aggiunta, Stasi del Sangue. In questo modo il medico esperto selzionerà punti per sacciare il Freddo e Riscaldare l’individuo (4GV e 23BL en Moxa), punti per eliminare il Freddo dal Meridiano del Fegato e calmatre il dolore (6-8LR in moxa), punti per Muovere il Sangue (17BL e 7PC) ed altri per agire sull’area colpita (3-GB e 7ST con aghi). Esiste anche un sistema di palpazione detto “dinamico”, che serve a definire la circolazione fra i diversi settori del corpo di Energia e Sangue[60].

Per determinare la salita del Qi della Milza:

Premendo la posizione 2 a destra: si dovrebbe sentire contemporaneamente una leggera aumento del polso alla posizione 1 (punto del Polmone)

Questo cambiamento è indicativo della salita del Qi dalla Milza verso il Polmone.

 

 

Per determinare la discesa del Qi dello Stomaco:

[MSOffice6] Si deve premere al polso del polmne (posizione 1) per bloccare il flusso nell’arteria e poi premere sul polso della Milza per sentire un riflusso del polso al punto del Rene (posizione 3).

 

 

 

 

 

Per determinare la diffusione del Qi del Polmone Se preme sul polso della Milza (posizione 2) e poi si rilascia la pressione al polso del Polmone (posizione 1), si dovrebbe sentire il polso al Polmone venire verso la superficie.

 

Per determinare il Rene che affera il Qi del Polmone: Se si mette pressione al posizione 2 e 1 (i.e. Milza e Polmone) e si rilascia leggermente il polso al Rene (posizione 3) per permettere un riflusso del sangue verso la posizione del Rene, questo sarebbe indicativo del Rene che affera il Qi del Polmone

 

Per determinare il Fegato che nutre il Cuore:

Mettendo pressione sul polso del Fegato (posizione 2) e poi sul polso del Rene (posizione 3) si dovrebbe sentire un aumento della pressione del polso al Cuore (posizione 1. Questo aumento della pressione del polso, representa il fegato che nutre il cuore portando sangue maggazinato nel fegato verso il cuore. Se, invece, si sente che il sangue passa oltre la posizione 1 e va fino al polso si dice che la salita del sangue del fegato è in eccesso come quando il paziente soffre di ipertensione arteriosa.

 

Per determinare il sangue del Fegato che nutre il Yin del Rene:

si mette pressione al polso del fegato (posizione 2) e poi contemporaneamente si preme in profondità il polso del cuore (per bloccare il flusso nell’arteria radiale) si dovrebbe sentire un aumento nel polso del Rene (posizione 3)

 

Per determinare la diffusione del Qi del Cuore:

si applica pressione sui tutti tre polsi e poi si rilascia la pressione sul polso del cuore (posizione 1) si dovrebbe percepire un salto nella zona del polso del cuore. Se questo Movimento da l’impressione che si diffonde o si frantuma (scatters) questo potrebbe indicare che la capacità del cuore di diffondere e circolare il sangue è debole.

[MSOffice7] 

 

 

 

 

 


Bisogno ricordare che, l’aspetto dinamico dei polsi è molto importante nell’agopuntura, più che il quadro statico. Un esempio: se si rileva un polso sottile al Rene. Questo potrebbe essere a causa della mancata nutrimento al Rene dal Fegato. Cioè il Fegato non porta il Sangue al Rene. Se si tenta di correggere questo, nutrendo il Yin del Fegato, questo potrebbe creare soltanto più Umidità, visto che il Fegato già non sta muovendo il suo Qi (associato con il Sangue). In questo caso, oltre a trattamenti sintomatici, vanno pensati trattamenti di base per Muovere il Qi ed il Sangue del Fegato: ad esempio, in agopuntura, 3LR e 34GB. Abbiamo, infine, l’interogatorio del paziente. L'interrogatorio mira a raccogliere informazioni che possano essere utili al medico per formulare una diagnosi precisa

[61]. Noi siamo abituati generalmente a dare un nome ai nostri disturbi e capita frequentemente che riferiamo al medico di avere una "gastrite" piuttosto che descrivere dettagliatamente il tipo di dolore, la sua localizzazione e i fattori che lo scatenano o lo attenuano. Al medico agopuntore servono molto di più questi elementi soggettivi, perché nella medicina cinese sono importanti anche le più piccole sfumature. Non c'è da stupirsi quindi se il medico vi dicesse "Va bene, lei ha una gastrite! Adesso però mi dica che disturbi ha!". Quello che l'agopuntore cerca di capire non è infatti la malattia, ma il paziente con il suo squilibrio energetico che ha causato determinate alterazioni. E' infatti su questo equilibrio energetico che agisce l'agopuntura. Quando il medico agopuntore parla di palpazione, intende un momento diagnostico in parte identico a quello che potrebbe condurre uno dei nostri clinici. La differenza sta nel fatto che in medicina cinese è altrettanto importante valutare la sede e le caratteristiche degli organi, quanto percepire la distribuzione dell'energia e delle sostanze nel corpo[62]. Sebbene questa fase diagnostica ricordi la cosiddetta "anamnesi" occidentale (assolutamente non trascurata dai medici cinesi), in realtà ne differisce per la lunghezza e per la "stranezza" di alcune domande. Per esempio è importante sapere se una persona dorme in una posizione piuttosto che in un'altra; se avverte strani sapori in bocca e quali; se fa molti o pochi sogni; quali sono l'odore, la consistenza e il colore delle feci e delle urine; quali sono il colore e la consistenza del sangue mestruale; se ama od odia il vento, l'umidità, il freddo, il caldo, il clima secco; oppure qual è il colore che preferisce, e se questo corrisponde al suo modo di vestire ecc. Tutte cose che possono essere riferite ai Cinque Elementi. In tal modo si vedono le tipologie, le variazioni, gli interventi, gli eccessi dei vari organi e dei rispettivi elementi nell'equilibrio o nel disequilibrio presente (ma anche passato). L’interrogatorio verte su gruppi di domande atte a valutare molti aspetti patologici e fisiopatogenetici della malattia in atto. Esso non può essere effettuato a carico di persone molto anziane ne ai bimbi entro il quinto anno di età. L'interrogatorio, tradizionalmente, cerca di ottenere notizie cliniche a riguardo di[63] [64] [65]:

-          Febbre e Freddo

-          Sudorazione

-          Testa e corpo

-          Torace e addome

-          Feci e urine

-          Sonno

-          Sordità ed acufeni

-          Sete e qualità delle bevande

-          Dolore.

Per le donne occorre effettuare delle domande sul ciclo mestruale e sulle gravidanze o eventuali minacce d'aborto o aborti veri e propri.

Freddo e Febbre

Si deve distinguere tra l'avere freddo e l'aver paura del freddo. Nel primo caso si tratta di deficit di Qi o di Yang, mentre nel secondo caso vi stata la penetrazione del Freddo cosmopatogeno. La presenza di una modica febbre e assenza di sudorazione, con paura del freddo indica una penetrazione del Vento/Freddo. La febbre elevata con abbondante sudorazione, indica l'aggressione del Vento/Calore. La febbre a comparsa serotina indica sempre un deficit di Yin a vari gradi.


Sudorazione

Questa è governata dal Cuore ma modulata dal Polmone. Generalmente l'assenza di sudorazione con modica febbre indica una penetrazione del Vento/Freddo mentre una abbondante traspirazione con febbre elevata indica la penetrazione di Calore.
Una sudorazione spontanea a riposo indica un deficit dello
YANG se è diurna mentre durante le ore notturne o serali è indice di deficit di Yin.La sudorazione confinata a precise aree corporee ha diversi significati per cui una sudorazione delimitata solo alla testa indica Calore allo Stomaco, la sudorazione alle mani indica un vuoto di QI polmonare. La sudorazione limitata alle braccia e alle gambe indica un vuoto del QI gastrico mentre una sudorazione che compare ai cinque fuochi indica un deficit di Yin.


Testa e corpo

A carico della testa l'evenienza più frequente è la cefalea. Di essa va osservata la cronologia di insorgenza, per cui avremo che la cefalea mattutina è spesso riconducibile ad un deficit di Qi o Yang, mentre la cefalea pomeridiana o serotina indica un deficit di Sangue o di YIN.
La cefalea nucale indica o la penetrazione di Vento/Freddo o un deficit di Rene. La cefalea frontale indica un attacco dello
Yang Min o Calore allo Stomaco. La cefalea temporale o retrooculare indica la risalita dello Yang o del Fuoco di Fegato mentre una cefalea del vertice indica un deficit di Sangue di Fegato. Il dolore cefalico con senso di peso, indica Umidità/Calore, il dolore costrittivo indica un deficit di Rene, un dolore distensivo e pulsante, indica una risalita dello YANG di Fegato. Altro sintomo importante è la comparsa delle vertigini. Se la loro comparsa è improvvisa tanto da causare la caduta del paziente, si tratta di liberazione del Vento. Se si unisce a senso di pesantezza alla testa e torpore, è indice di stasi di Umidità e Catarri. Se la comparsa fa seguito ad uno sforzo fisico, si tratta di deficit di Qi.

Torace e addome


Dolori toracici violenti e trafittivi sono determinati dalla stasi di Sangue. I dolori agli ipocondri sono determinati dalla stasi del
QI di Fegato mentre i dolori epigastrici sono determinati dalla stasi di cibo o di Calore allo Stomaco. In ogni caso se il dolore è peggiorato dalla ingestione di cibo, si tratta di dolore da pienezza mentre se l'ingestione del cibo determina un miglioramento del dolore significa che vi è una patologia gastrica da deficit. Dolori che si localizzano al basso addome indicano la stasi di QI di Fegato, del Freddo, del Calore/Umidità e stasi di Sangue all'intestino o all'utero.


Feci e urine


Sono parametri di assoluto rilievo. La Stitichezza che colpisce gli anziani e le donne è dovuta a deficit di
QI per i primi e di Sangue per le seconde. La stipsi con feci secche e calore anale, indica Calore/Secchezza nell'intestino. La stipsi con feci caprine è data da stasi di QI di Fegato così come tutte le difficoltà alla defecazione. L'alternanza di stipsi e diarrea, indica una Superinibizione del Fegato sulla Milza. Se prevale la stipsi è il Fegato ad essere in stasi mentre la prevalenza di diarrea indica una debolezza primaria della Milza. La diarrea con dolore e freddo all'addome indicano l'aggressione da parte del Freddo, mentre la presenza di cattivo odore indica stasi di Calore/Umidità nell'intestino. La diarrea mattutina indica un deficit di Yang di Rene. Feci dapprima formate e poi diarroiche indicano un deficit della Milza od un cattivo rapporto tra questa e il Fegato. Le feci scure o nere indicano stasi di Sangue. L'enuresi indica deficit di Rene Yang mentre la ritenzione urinaria indica Calore/Umidità della Vescica. Le poliurie indicano il deficit di Rene Yang mentre la disuria indica Calore/Umidità del Riscaldatore inferiore. Il dolore prima della minzione indica stasi di QI mentre se compare durante la minzione si tratta di Umidità/Calore alla Vescica. Se il dolore compare alla fine della minzione si tratta di deficit di Qi. Urine chiare ed abbondanti indicano sempre la presenza di Freddo sia da deficit di Yang che da penetrazione del Freddo. Urine scarse e scure indicano la presenza di Calore sia da deficit di Yinche da eccesso di Yang. Le urine torbide indicano sempre la presenza di Umidità/Calore nella Vescica.


Sonno

L'insonnia contraddistinta dalla difficoltà ad addormentarsi indica il deficit di Sangue di Cuore, Svegliarsi varie volte durante la notte indica il deficit di Yin. Il sonno disturbato da molti sogni o incubi è dato dalla risalita dello Yang di Fegato o di Cuore. Nell'anziano l'insonnia è data dal vuoto di Qi e Sangue. La sonnolenza post-prandiale è data spesso dal deficit di QI di Milza ed il torpore è dato da stasi di Umidità. Il sopore è testimonianza di stasi di Catarri.


Sordità ed acufeni

Le disfunzioni a carico delle orecchie testimoniano un coinvolgimento del Rene. Gli acufeni a rapida insorgenza sono dati da pienezza mentre quelli che compaiono gradualmente indicano una disfunzione deficit. Gli acufeni con rumore di scroscio indicano un deficit di Yin di Rene mentre quelli caratterizzati da un sibilo sono da imputare alla risalita del Fuoco o dello Yang di Fegato. La sordità ad insorgenza rapida indica sempre una patologia da eccesso o pienezza mentre la sordità ad evoluzione progressiva indica un deficit specie del Rene La congiuntivite con forte dolore e senso di punture e rossore è determinata dalla risalita del Fuoco di Cuore. Il gonfiore e il dolore palpebrale sono da imputare alla risalita del Fuoco o dello YANG di Fegato.


Sete e bevande

L'assenza di sete indica solitamente la presenza di Freddo interno, mentre la forte sensazione di sete indica un eccesso di Calore interno specie allo Stomaco. La sete con incapacità di bere indica presenza di Calore/Umidità poichè il Calore origina la sete mentre l'Umidità impedisce il bere. Il desiderio di bevande calde indica la presenza di Freddo interno mentre il desiderio di bevande fresche indica la stasi di Calore interno.

Dolori
In genere un dolore acuto e ad insorgenza improvvisa indica una patologia
da eccesso mentre un dolore sordo e comparso gradualmente indica una patologia da deficit.
Il dolore notturno alle spalle indica stasi di
QI di Fegato, i dolori articolari migratori indicano l'attacco del Vento. Dolori particolarmente severi indicano l'assalto del Freddo mentre i dolori fissi e gravativi indicano la stasi di Umidità. I dolori lombari dell'anziano indicano l'esaurimento dell'Energia Renale.


La Donna

Delle mestruazioni vanno valutate[66]:

-          Cronologia

-          Dolore

-          Quantità e qualità del Sangue.

Le mestruazioni anticipate (6-8 giorni prima) indicano Calore del Sangue o un deficit di Qi. Le mestruazioni posticipate (6-8 giorni dopo) indicano un deficit di Sangue, stasi dello stesso o presenza di Freddo. Le mestruazioni irregolari indicano stasi di QI di Fegato o di Sangue di Fegato o un deficit di QI. Il sangue rosso scuro o rosso acceso indica Calore del Sangue mentre un colore rosso pallido indica deficit di Sangue. Il color porpora o nero indica stasi di Sangue da Freddo come pure se vi è presenza di coaguli. Il dolore che precede le mestruazioni indica stasi di Qio Sangue specie di Fegato. Il dolore che compare durante la mestruazione indica la stasi di Freddo o Calore nel Sangue. Il dolore che compare alla fine o dopo il flusso mestruale indica deficit di Sangue. I concetti dianzi esposti sono da non tenere in conto se la donna fa uso di contraccettivi o ha dispositivi intrauterini. La leucorrea fluida e bianca indica la presenza di Freddo mentre se è densa e giallastra indica la presenza di Umidità/Calore. L'infertilità indica solitamente un deficit di Sangue o di Yuanqi I renale ma vi possono essere casi di stasi di Calore/Umidità o stasi di Catarri. Come si vede la diagnosi implica una attenta e complessa valutazione semeiologica che, se condotta con perizia e diligenza, consente di compRenedere e trattare le condizioni manifestate dal paziente. Tuttavia esiste anche un’altra possibilità, più semplice ma anche più generica, definita diagnosi biotipologia ed utile sia in agopuntura che in farmacologia e negli atri aspetti terapeutici della MTC[67]. Con il termine di costituzione, al quale conviene sempre aggiungere l’aggettivo individuale, si suole comunemente intendere, in senso biologico, l’insieme delle caratteristiche che, sotto l’aspetto morfologico, fisiologico e psichico, contraddistinguono quell’unità irripetibile che, in natura, è il singolo individuo. Diverse scuole costituzionalistiche hanno composto la storia antica e più recente della Biomedicina. Solo per fare alcuni esempi fra i più illustri e noti ricorderemo il morfocostituzionalismo di Di Giovanni i tipi morfopsicologici di Krestmer (molto impiegati in neuropsichiatria), quelli Sigaud (di grande frequentazione in omeopatia) ed infine quelli embrionali di Martiny. La medicina costituzionalistica è convinta che in base alle caratteristiche del singolo è possibile intravederne robustezze e fragilità, patergia e diatesi. In questo modo il costituzionalismo è studio globale dell’individuo che, attraverso il fenotipo e le sue modificazioni, giudica in chiave diagnostica e prognostica del congenito e dell’acquisito[68] [69]. Tutti sappiamo dell’importanza dell’anamnesi familiare e personale nella pratica clinica ma, attualmente, la medicina non ritiene che aspetti morfopsicologici possono servire a predire la capacità di ammalare[70] [71]. La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) è una medicina costituzionalistica la quale si fonda sulla convinzione che forma fisica, attitudini e meiopragie siano legate alla combinazione della coppia Yin/Yang (e quindi delle 5 Sostanze) in rapporto ad elementi congeniti ed alla relazione ambientale[72]. Sebbene si affermi, in vari trattati classici e moderni, che l’esame del malato si può considerare completo solo dopo averlo interrogato, palpato, annusato e dopo aver esaminato la lingua ed i polsi, molte scuole considerano che la diagnosi si basa principalmente sull’esame biotipologico che, permettendo di osservare la complessione energetica dello stesso, ne disvela tendenze e patologie. Esistono, nella storia della MTC, varie scuole costituzionalistiche. Le più famose sono quelle basate sulla diagnosi per Assi, quella basata sui 5 Movimenti ed infine la più esoterica, che basava tutto sui cosiddetti Meridiani Curiosi[73]. Di quest’ultima, di cui si sa molto poco, non ci occuperemo, rinviando ad altri ampi lavori pubblicati negli anni ottanta[74]. La suddivisione per Assi ha preso piede soprattutto in Corea mentre in Cina e in Europa si è più sviluppata quella defnita dei 5 Tipi Umani e basata sui 5 Movimenti (wu xing) [75]. Nei paesi anglosassoni si segue, da parte di alcuni, la classificazione basata sui 5 Movimenti, mentre in Giappone è molto usata, ma senza rivelarne in modo convincente i procedimenti, quella dei Meridiani Curiosi[76] [77]. Vediamo brevemente le caratteristiche delle due impostazioni rammentando che, nella sua forma più semplice e antica, il costituzionalismo cinese divide le persone in Yin e Yang secondo i seguenti criteri[78]:

-          Tipo Yin: minuto, pallido, di bassa statura, lento, riflessivo. E’ indolente, non ama mettersi in mostra, non cerca l’azione, cerca la tranquillità attorno a sé. Soffre di malattie da difetto.

-          Tipo Yang: alto, robusto, muscolare, scenico. Ricerca l’azione, è irrequieto, audace, si mette continuamente in mostra. E’ pletorico. Tende alle malattie da eccesso.

 

Una forma più evoluta di descrizione secondo lo Yin/Yang è quella in base agli Assi che si ritrova a partire dal cap. 72 del Lingshu[79]:

 

Costituzione

Caratteristiche

Tendenze

Tae Yin[†††††††]

I muscoli sono flaccidi, la cute è spessa, il volto è cupo. E’ estremamente educato e si sottomette a tutti

Tende a sviluppare Tan

Shao Yin[‡‡‡‡‡‡‡]

E’ invidioso, cammina a testa bassa, si rallegra delle disgrazie altrui. Di media statura non ha muscoli molto potenti.

Viene attaccato dal Freddo.

Tai Yang[§§§§§§§]

Testa e parte superiore del corpo molto sviluppate ed erette. E’ presuntuoso, arrogante.

Tende a sviluppare malattie da attacco del Vento.

Shao Yang[********]

Sviluppato nella parte inferiore del corpo. Nel camminare muove ampiamente le braccia, è pretenzioso.

E’ attaccato dal Calore-Umidità

Yin/Yang equilibrati[††††††††]

Costituzione e mentalità equilibrati. Sono educati, umili, allegri, con lo sguardo dolce.

Grande resistenza alle malattie.

 

Invece i 5 Tipi umani (wu ren) sono descritti a partire dal cap. 64 del Sowen, si basano sui 5 Movimenti e sono, indubbiamente, i più seguiti in Cina, Vietnam e nel mondo Occidentale[80] [81] [82] .

Tipo

Caratteristiche

Diatesi

Legno[‡‡‡‡‡‡‡‡]

Alto, imponente, ovvero di altezza media ma simmetrico ed armonioso. Spalle larghe, vito ossuto, colorito olivastro. Mano asciutta, striata sul palmo. Movimenti ampi, a scatti, irregolari, nervosi. Sguardo fiero, brulicante. Preferisce vestirsi di verde e marrone. E’ fantasioso, istintivo, tendente all’ira

Patologie fibromialgiche, allergiche, cefalalgiche.

Fuoco[§§§§§§§§]

Corporatura massiccia, testa relativamente piccola, occhi luminosi e magnetici. Mano lunga, fine, agile. Cammina con armonia, quasi sulla punta dei piedi. Entusiasta, altruista, emotivo. Preferiscono il rosso o l’arancione.

Malattie cardiovascolari e turbe psichiche gravi.

Terra[*********]

Tarchiato, di media taglia, con mani forte e spatoose. Colorito giallastro, cute seborroica. Naso con punta prominente. Intelligente, razionale, vendicativo. Sono attratti dal colore giallo

Malattie metaboliche, obesità, nevrosi ossessive.

Metallo[†††††††††]

Dismetrie fra le varie parti del corpo. Aspetto longilineo-astenico, pallido, emaciato. Andatura molle e dinoccolata. Mano lunga con dita di forma irregolare. Depresso, triste, rigido, astenico, anaffettivo. Vestono spesso di bianco.

Disturbi della pelle, ve respiratorie e colon.

Acqua[‡‡‡‡‡‡‡‡‡]

Longilineo, testa grossa, fronte larga, viso giovanile Spalle più strette delle anche. Andatura marziale e imperiosa. Palmo delle mani pieno, paffuto. Colorito scuro. Vestono di scuro.

Turbe neurologiche, ossee, acustiche. Disturbi immunitari.

Va qui ricordato che raramente, nella pratica, si trovano tipi puri e, nella più parte dei casi, si individuano metatipi composta da 2-3 tipi assieme. Comunque, nella clinica, è importante ricerca a predominanza di uno o due biotipi, per instaurare un inquadramento corretto e un trattamento adeguato[83]. Per meglio comprendere il valore pratico dell’inquadramento Biotipologico vediamo più in dettaglio il significato (e le corrispondenze riassuntive) dei 5 Movimenti secondo la MTC. Infatti, secondo la maggioranza degli AA[84] [85] [86] [87] [88] [89], è questo il sistema di riferimento più pratico per un utile inquadramento Tipologico secondo i principi della Medicina Cinese e che consente una connessione fra questa e la moderna Biomedicina[90] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100]. pensiero cinese differisce da quello occidentale per la preminenza assegnata all'analogia rispetto alla razionalità. Mentre quest'ultima è dominata dal principio di causa effetto, la prima si interessa a fenomeni apparentemente collegati non da tale principio ma da caratteristiche comuni. Facciamo un esempio per chiarire meglio questo concetto. La stagione estiva è caratterizzata dal calore del sole. Il grande caldo estivo richiama il calore che l'uomo può procurarsi accendendo il Fuoco. Dunque, l'estate è la stagione del Fuoco, dello yang massimo, così come il mezzogiorno e il sole in quanto tale. E ancora: il sud è la Terra del sole, il rosso è il colore del Fuoco ma anche del sangue, e quello che muove e dà energia al sangue è il cuore, organo della gioia e "sole" dell'effettività del corpo.Ecco, dunque, come estate, cuore e sangue sembrano essere legati da uno stesso senso. Da questo modo di osservare la natura, sperimentato per oltre quattromila anni, si sono gradualmente originate corrispondenze analogiche con quelli che sono considerati i Cinque Elementi di base della natura, e cioè:

-          il Legno

-          il Fuoco

-          la Terra

-          il Metallo

-          l'Acqua

[MSOffice8] 

Sia l'uomo, visto nel suo insieme funzionale e organico di corpo e psiche, sia tutta la natura in cui è inserito sono riconducibili alla presenza di questi Cinque Elementi. La tabella che troverete alle pagine seguenti rappresenta un esempio di raggruppamento analogico di funzioni, proprietà, stagioni, organi del corpo, alimenti ecc., che stanno alla base dei principi cui si ispira la medicina cinese per diagnosticare e per curare le malattie.Come si può notare, a ogni organo del corpo corrispondono affinità analogiche sia positive che negative; per la medicina cinese, molte funzioni del corpo umano, sia organiche che psichiche - apparentemente non direttamente collegabili - in realtà appartengono allo stesso "elemento".I Cinque Elementi inoltre, e così la fisiologia degli organi corrispondenti, sono legati fra loro da un processo detti "di generazione", schematizzato sottostante figura. A partire dal tardo periodo Han e da Ge Hong, si sono stabilite tutta una serie di interconnessioni ed affinità fra 5 Elementi e strutture interne del corpo o presenti natura.

Tabella delle affinità analogiche dei Wu Xing

Elementi

Legno

Fuoco

Terra

Metallo

Acqua

Azione sull'energia

Muove verso l'alto

Fa circolare verso le zone esterne superiori

Distribuisce sviluppa

Raccoglie Mette in riserva

Conserva Immobilizza

Conseguenze fisiologiche

Esteriorizzazione

Espansione

Trasformazione

Interiorizzazione

Ripiegamento

Effetti caratteristici

Contrazione

Agitazione

Eruttazione

Tosse

Tremore

Periodi della vita

Nascita

Crescita

Maturità

Declino

Morte

Estrinsecazione psicofisica

Collera
Grido

Riso-gioia
Loquacità
Logorrea

Canto

Lamenti
Pianti
Sospiri

Gemito
Grugnito

Modo di comportarsi

Audace

Legato alle convenienze

Autocontrollato

Cauto

Malizioso
Furbo

Virtù                  

Bontà

Spirito rituale
Gravità-serietà

Buona fede
Onestà

Equità

Sapienza
Saggezza

Carattere          

Estroverso
Aggressivo

Espansivo

Riflessivo

Introverso

Volitivo
Spontaneo

Peculiarità intellettuali

Immaginazione

Capacità di giudizio

Riflessione

Facilità a memorizzare

Intelligenza

Sentimenti nocivi

Malcontento
Irritazione

Dolore-Lutto
Gioia eccessiva

Ossessione
Timore rispettoso

Affanno- ansia
Rimpianto Tristezza

Paura

Conseguenze patologiche

Sale troppo

Si disperde

Si annoda
Avvolge

Si accumula

Non sale più

Proprietà 

Torsione-curvatura
Raddrizzamento

Fiammeggiamento
Salita

Accoglienza del seme e produzione dei frutti

Malleabilità
Discesa

Umidificazione

Punto cardinale

Est

Sud

Centro-Sud-ovest

Ovest

Nord

Stagione           

Primavera

Estate

V Stagione

Autunno

Inverno

Organi              

Yin Fegato

Yin Cuore

Yin Milza

Yin Polmone

Yin Rene

Visceri

Yang Cistifellea

Yang Intestino tenue

Yang Stomaco

Yang Intestino colon

Yang
Vescica

Organi di senso

Vista
Occhi

Tatto
Lingua

Gusto
Bocca-Labbra

Odorato
Naso

Udito
Orecchie

Manifestazioni cutanee

Unghie

Tinta

Labbra

Peli

Capelli

Distretto anatomico

Muscoli

Vasi

Connettivo
Reticolo endotelio

Pelle
Epiteli

Ossa
Sistema nervoso

Colori               

Verde-Blu

Rosso

Giallo

Bianco

Nero

Clima               

Vento

Calore

Umidità

Secchezza

Freddo

Secrezioni         

Lacrime

Sudore

Bava

Muco nasale

Saliva

Sapori              

Agro-acido

Amaro

Dolce

Piccante

Salato

Odori                 

Rancido
Puzzolente- fetido

Bruciato
Soffocante

Dolciastro
Profumato

Acre
Nauseabondo

Di muffa
Putrido

Suoni                 

Jiao- (Do) 

Zhi- (La)  

Gong  - (Mi) 

Shang- (Mi)   

Yu- (Sol)  

Alimenti

Frumento

Grano
Montone

Miglio giallo
Manzo

Riso
Pollo

Fagioli neri
Porco

 

 

cinquelementi.JPG (23868 byte)

Le frecce stanno a indicare (vedi meglio dopo) l'eterno ciclo degli elementi, le stagioni, i climi e gli organi del corpo umano con le rispettive funzioni.Ebbene, l'equilibrio del corpo umano, cioè la salute, è l'insieme di tutte le corrispondenze e dell'eterno ciclo di generazione armonica di un elemento dall'altro. Sono due le fonti classiche cui i sinologi fanno riferimento per chiarire le origini di questa teoria cardine del pensiero tradizionale cinese[101]:

-          l'Hong Fan(La Grande Regola) che è un capitolo dello Shujing (Libro della Storia o "(Classico dei Documenti"): esso è diviso in nove sezioni che racchiudono l'insieme delle conoscenze necessarie a un sovrano saggio per ben governare; un unico modello interpretativo serve a spiegare i movimenti dell'universo e degli affari umani;

-          lo Yue Ling (Trattato sul Calendario) che fa parte del Liji (Libro dei Riti).
La datazione dei due classici è mlto controversa, venendo attiribuita da alcuni sinologi all'VIII, da altri al III secolo A.c.

I Cinque Elementi (o Movimenti) vanno intesi come categorie generali sotto cui si raggruppano le manifestazinni della realtà in preciso ordine spaziale e temporale, non rigido ma in continua opposizione e tasformazione, al fine di costruire un modello della struttura dell' universo. La relazione lo con lo spazio è stabilita mediante i punti cardinali; la reazione temporale mediante le stagioni. Le modalità dell'evoluzinne e della trasformazione dei Cinque Elementi, in quanto movinenti di energia, sono regolati dal binomio Yin-Yang. Ecco come si esprime l'Hong Fan: "Innanzi tutto i Cinque Elementi: il primo l'Acqua, il secondo è il Fuoco, il terzo è il Legno, il qurarto è il Metallo, il quinto è la Terra. Le proprietà dell'Acqua sono di infiltrarsi e scendere, quelle del Fuoco di bruciare e di tendere verso l'alto, quelle del Legno di piegarsi e di raddrizzarsi, quelle del Metallo di essere duttile e di lasciarsi forgiare, quelle della Terra di ricevere le sementi e di dare i raccolti". L'Hong Fan e lo Yue Ling attribuiscono ad ogni elemento un numero di significato simbolico, che serve a fissarne la collocazione spaziale e temporale. L'Acqua che tende a scendere è situata in basso; è di natura yin e corrisponde al freddo, al nord, all'inverno e alla mezzanotte. Il Fuoco che tende a salire ed è di natura yang, è situato ,in alto e corrisponde al calore, al sud, all'estate e al mezzogiorno.
L'Acqua e il Fuoco simbolizzano la totale opposizione dello yin e dello yang nei loro valori estremi (grande: Yin - grande Yang). Il Legno rappresenta l'est, la primavera,l'alba e lo stato energetico del piccolo Yin (Yang in crescita, Yin in diminuzione). Il Metallo si situa a ovest e rappresenta l'autunno e lo stato energetico del piccolo yang (yin in crescita, yang in diminuzione). Sull'asse orizzontale che unisce il Legno al Metallo, Yin-Yang sono in proporzioni equivalenti. La Terra è l'elemento che contiene tutti gli altri elementi (le radici degli alberi, il Fuoco dei vulcani, i minerali,l'acqua sorgiva, ecc.) e si colloca al centro, in quanto referenza generale, per avere rapporti diretti con tutti gli altri elementi. Va sottolineato che anche i quattro stati dell'energia (nascita, crescita, equilibrio, vuoto energetico), definiti dai rapporti intercorrenti tra yin e yang, vanno riferiti all'energia neutra del centro. I Cinque Elementi sono tra loro legati e regolati da una doppia relazione:

La sequenza ciclica della generazione (sheng) è: Legno - Fuoco - Terra - Metallo - Acqua:

-          il Legno dà origine al Fuoco;

-          dalla combustione del Fuoco residuano le ceneri, che diventano humus (Terra);

-          dal sottosuolo vengono estratti minerali e metalli (Metallo);

-          alla riduzione del Metallo deriva l’acqua (Acqua).

Per rapprentare graficamente il ciclo sheng, volendo suggerire la nozione di vita in perpetuo Movimento, si ricorre al cerchio (simbolo del cielo e del tempo); la terra, centro virtuale dell'anno, viene spostata all'incrocio degli assi orizzontale e verticale e inserita in circolo tra fuoco e metallo. Dall'analisi del ciclo sheng si deduce che ogni Movimento produce il successivo ed è, a sua volta, prodotto da quello che precede: relazione madre-figlio. La sequenza ciclica di dominazione (ko) è: Legno - Terra - Acqua - Fuoco - Metallo – Legno:

-          il Legno domina la Terra perché la ricopre e se ne nutre;

-          la Terra domina l'Acqua perché la argina e l'assorbe;

-          l'Acqua domina il Fuoco perché lo spegne;

-          il Fuoco domina il Metallo, fondendolo;

-          il Metallo domina il legno perché lo taglia.

Ogni Movimento, poi, inibisce (poiché sottrae Energie) il Movimento che lo precede. Si dice, pertanto, che la madre nutre il figlio (sheng), il nonno controlla il nipote (ko o ke) e, infine, il figlio esaurisce la madre[102].

Vediamo tutto questo rappresentato graficamente.

 

Dalla rappresentazione grafica di queste azioni del ciclo ke risulta una stella. Ogni Movimento sottomette il Movimento nipote ed è a sua volta sottomesso dal Movimento nonna. Questo secondo tipo di relazione intercorrente tra i cinque elementi serve a bilanciare il primo, quello della creazione, affinché nell'armonioso alternarsi di generazione e di dominazione, la vita dell'universo possa conservare dinamismi equilibrati. Qualora uno degli elementi del sistema presenti delle anomalie di attività, si instaurano delle relazioni patologiche che riguarderanno Meridiani, Organi, Visceri, faneri, organi di senso, strutture anatomiche (tessuti), simultaneamente ed in modo non casuale[103]. Vediamo la figura che mostra i due cicli principali il ciclo di generazione e di dominazione, ovvero sheng e ke, in relazione ai Meridiani e agli Organi e Visceri legati ad ogni Movimento:

Vediamo di seguito una tavola della stimolazione ed inibizione in rapporto alle leggi dei 5 Movimenti.


 

Meridiano-Zan-Fu- Elemento

Aumenta-Crea

Inibisce- Controlla

È Aumentato Da

È Controllato Da

Fegato-Vesc. Biliare
Legno

H-IT-PC-TB

FUOCO

MP - ST
TERRA

KI-BL
ACQUA

LU-LI
METALLO

Cuore-Intestino Tenue
Trip. Focol.-Sesso/Circ
Fuoco

MP – ST

Terra

LU-LI
Metallo

LR-GB
Legno

KI-BL
Acqua

Milza/Pancreas-Stomaco
Terra

LU-LI

Metallo

KI-BL
Acqua

H-SI
Fuoco

LR-GB

Legno

Polmone-Intestino Crasso
Metallo

KI-BL
Acqua

LR-GB
Legno

MP-ST
Terra

H-SI

Fuoco

Reni-Vescica
Acqua

LR-GB
Legno

C –SI-

TB-PC
Fuoco

LU-LI
Metallo

MP -ST
Terra

Rivediamo ora, separatamente, il ciclo di generazione prima e di inibizione poi.

 

[MSOffice9] 

 

[MSOffice10] 

 

Ai nostri fini è molto importante sottolineare che ognuno dei 5 Movimenti controlla, in ogni parte del corpo, determinati tessuti anatomici. Vediamo questi controlli ricordanto che essi, ovunque operanti, sono particolarmente attivi a livello delle articolazioni (formate da tessuti molto diversi).

Movimento

Tessuto Anatomico

Legno

Tendini e muscoli

Fuoco

Vasi

Terra

Connettivi e Sierose

Metallo

Pelle, Endoteli e Cartilagini

Acqua

Ossa e Denti.

 

Va anche ricordato che, a partire da Sun Simiao[§§§§§§§§§], ad ogni Elemento, in rapporto all’Anima Vegetativa che lo abita, è attribuito un valore etico e, pertanto, ad ogni costituzione virtù o difetti in rapporto alla stato di equilibrio o disequilibrio[104] [105]. Secondo alcuni studiosi è già da Ge Hong (2°sec. d.C.)[106] e dal tardo periodo Han che è possibile rubricare virtù morali o difetti in rapporto ad Organi ed Elementi (o Movimenti)[107].

Organo

Tipologia

Anima Vegetativa[**********]

Virtù[††††††††††]

Difetto[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡]

Fegato

Legno

Hun

Ren, cioè umanità, capacità di tener conto degli altri

Egoismo, cinismo, indiffrenza verso gli altri.

Cuore

Fuoco

Shen

Li, senso dei riti, delle tradizioni, legami con proprio passato.

Nessuna capacità di legarsi a regole o di vincolarsi ad una propria storia o a un proprio passato. Inoltre assenza di perspicacia.

Milza

Terra

Yi

Xin, sincerità, bontà, capacità di essere di parola.

Mendacia, incapacità a tener fede alla parola data, incostanza.

Polmoni

Metallo

Po

Yi, rappresenta la forza egocentrica dell’essere, ma sottomessa ai suoi doveri verso l’umanità. Simboleggia il sacrificio di grande valore offerto per la ricongligliazione. Eso dona grande senso del dovere.

Indifferenza per gli altri e per i propri doveri. Diffidenza verso tutto e tutti.

Rene

Acqua

Zhi

Zhi, saggezza, capacità di raggiungere il proprio scopo con intelligenza.

Assenza di progettualità, di forza, di determinazione. Col tempo sadismo.

In Cina, ancora oggi, si ritiene che ogni Elemento dia particolari doti o difetti all’individuo. Sappiamo che, per l’astrologia cinese, vi è differenza in rapporto all’anno di nascita ciascuno legato ad uno dei dodici animali sacri[§§§§§§§§§§]. Tuttavia, in relazione al mese, è possibile essere dominati da un Movimento (Elemento) ed avere particolari caratteristiche[108]. I 5 Elementi naturali identificati dall'astrologia cinese (Acqua, Metallo, Fuoco, Terra, Legno) concorrono a determinare il carattere delle persone assieme all'animale di riferimento. E’ possibile calcolare l’Elemento di ciascuno conoscendo anno, mese e giorno di nascita[***********]. Naturalmente questo Elemento oroscopale non ha nulla a che vedere con la “costituzione” e compone una sorta di cielo interiore molto prossimo al Cielo Anteriore che lo ha determinato. Non bisogna pertanto confondere la “costituzione medica” (che pure potrà essere Acqua, Fuoco, Metallo, Terra e Legno) con quella del tema natale. Le due complessioni, infatti, possono essere molto diverse fra loro. Sotto il profilo medico, comunque, va detto che l’andamento dello stato di salute varia in rapporto all’Elemento di nascita nei differenti anni, in relazione al principio dei “tronchi e rami” e delle Energie annuali. Ogni anno la terra e gli esseri viventi (microcosmo) subiscono delle influenze energetiche da parte del macrocosmo. Vi sono delle influenze costanti che si ripetono nella stessa maniera ogni anno e ogni giorno mentre vi sono delle influenze che variano di anno in anno e si ripetono ogni 60 anni. Le energie macrocosmiche vengono chiamate tronchi e rami. I 10 tronchi fanno riferimento alle influenze dei 10 pianeti mentre i 12 rami fanno riferimento alle influenze delle 12 costellazioni[109]. Ad ogni tronco celeste viene associato un elemento naturale mentre ad ogni ramo terrestre viena associato un animale simbolico. Useremo i numeri arabi (1,2,3...) per i tronchi e i numeri romani (I,II,III,IV ....) per i rami.

Tronchi celesti              Rami terrestri

1 JIA ABETE                  I ZI TOPO
2 YI BAMBU'                  II CHOU TORO
3 BING FIAM. LEGNA          III YIN TIGRE
4 DING FIAM. LUCERNA        IV MAO LEPRE
5 WU COLLINA                 V CHEN DRAGO
6 JI PIANURA                 VI SI SERPENTE
7 GENG ARMI                  VII WU CAVALLO
8 XIN PAIOLO                 VIII WEI MONTONE
9 REN ONDE                   IX SHEN SCIMMIA
10 GUI RUSCELLI             X YOU GALLO
                        XI XU CANE
                            XII HAI MAIALE

 

Ogni anno, mese, giorno e ora viene qualificato energeticamente e, ad esempio, condizione la efficacia maggiore o minore dei diversi punti di agopuntura[110]. Vediamo ora le caratteristiche principali dei 5 Elementi Natal[111]i.

·         Acqua: I nati sotto l'influenza dell'Acqua sono estremamente versatili e fluidi come indica il loro elemento. Creativi e affabili sono portati per l'arte e per una vita in movimento. Comprensivi e altruisti amano viaggiare e scoprire nuove culture.

·         Legno: Coloro i quali sono nati sotto l'influenza del Legno sono portati alla leadership. Intelligenti e razionali, gentili e generosi sono spesso amici ideali o partner estremamente appaganti. Per massimizzare le loro capacità direttive, devono però agire assieme a un gruppo, dove possono trovare chi è più portato di loro per i lavori operativi.

·         Fuoco: nati sotto l'elemento del fuoco sono carichi di energie e per questo facilmente "infiammabili". Dal temperamento estremamente deciso, amano le attività fisiche e, analogamente vivono con fisicità i loro rapporti interpersonali. Amano l'aria aperta sono spesso convinti sostenitori della causa ambientalista.

·         Terra: Coloro che sono nati in un anno influenzato dalla Terra sono caratterizzati da una grande capacità di sopportare elevati carichi di lavoro. Se adeguatamente motivati, sapranno raggiungere qualsiasi risultato. La pazienza è una delle loro principali virtù anche se, sorpassato il limite, lascia il posto a violenti scatti d'ira.

·         Metallo: nati influenzati dal Metallo sono forti e virtuosi, amano porsi obiettivi ambiziosi, pretendendo molto da se stessi e da chi li circonda. Nella vita lottano per affermare i valori della giustizia e della lealtà, spesso, purtroppo senza raggiungere il risultato voluto, in quanto fuori dalla loro portata.

Per tornare ad aspetti più francamente medici, ricordiamo che, per la tradizione cinese[112] [113], ogni parte del corpo presenta caratteristiche morfo-funzionali non casuali, ma legate alla tipologia del soggetto. Negli ultimi quattro anni abbiamo analizzato con particolare attenzione le caratteristiche morfo-funzionali dell’apparato gnatologico in relazione ai 5 Tipi Umani[114] [115] Queste le nostre conclusioni (riportate in tabella assieme a un riepilogo della caratteristiche tipologiche generali).

Biotipo

Caratteristiche generali

Caratteristiche gnatologiche

Strutture ATM collegate

Patologie ATM più frequenti

Legno

Statura media, spalle larghe, mani e piedi piccoli. Viso quadrato, sguardo vivace, capelli ispidi, forti. Andatura a scatti. Entusiasta, collerico, istintivo, fantasioso. Risponde allo stress con ortosimpatico, paratiroidi e tiroide

Denti regolari, molto forti incisivi e canini, tendente al bruxismo e alle parafunzioni

Tendini e arte motoria dei musoli masticatori

Parafunzioni, dolori ATM a carattere nevralgico

Fuoco

Alto, armonioso, elegante. Sguardo intelligenti, aperto, magnetico. Movimenti lenti, molto avbvlgenti. Emotivo, idealista, fragile. Mani e piedi grandi. Grande abilità manuale. Tende alla depressione profonda ed allo scoraggiamento. Reagisce allo stress con ipofisi ed ortosimpatico

I denti sono stretti ed appuntiti. Limitazioni all’apertura della bocca e serramento dei denti. Le disfunzioni ATM danno dolori cefalalgici (irradiati al vertice) e brachialgici.

Vasi e zona bilaminare (retroauricolare)

Vasculiti, patologie dell’area vascolare.

Terra

Robusto, viso rotondo, capelli radi e grassi, pori dilatati, occhi piccoli ma intelligenti. Mani con dita corte. Scarsa capacità manuale. Preoccupabile, tendenze alle dismetabolie. Risponde alllo stress con il vago, il pancreas endocrino e le gonadi.

Denti corti e quadrati. Soffre di reumatismi e disfunzioni (lassità o rigidità) peggiorati dall’umidità

Tessuto lasso periarticolare

Reumatismi degenerativi con interessamento dei connettivi. Interessamento del disco articolare.

Metallo

Alto, astenico, longilineo, flemmatico. Testa irregolare, appuntita. Occhi grandi ma come spenti, o fredddi e vuoti. Astenico, tende alla tristezza. Grande senzo di giustizia. Risponde allo stress con il vago, la tiroide, il timo e le gonadi.

Denti lunghi e rettangolari. Arcate dentarie serrate. Le problematiche gnatologiche sono secondarie a deformità scheletriche (cifosi, carenatura sternale) o respiratorie (diaframmatiche)

Cartilagine articolare.

Degenerazione della cartilagine articolare.

Acqua

Alto, volto grande e quadrato, sguardo autoritario, andatura marziale. Colorito scuro, caparbio, determinato, spesso di scarso senso morale. Enigmatico, raggiunge sempre il suo scopo. Conserva un aspetto giovanile fino a tarda età. Reagisce allo stress con surreni e gonadi.

Denti bianchi e saldi. Arcate dentarie molto ampie. Spesso tensione non solo all’ATM ma a tutta la catena posturale posteriore.

Osso

Patologia ossea imponente.

 

Vediamo, per maggiore chiarezza, le arcate dentarie di ciascun Biotipo.

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Va comunque ribadito che questa classificazione è solo teorica e nella pratica ognuno di noi è il risultato di tipi misti (metatipi) che nascono dalla giunzione di più ( 2-3) tipi di base. Le nostre osservazioni (maturate in due anni di studio continuo), ci indicano questi 4 metatipi, come i più frequenti nella patologia dell’ATM (ne mostreremo in disegni schematiche le caratteristiche craniometriche ed i rilievi cranio-facciali):

 

Legno-Terra: Anomalie dei legamenti (collaterale mediale elaterale e temporo-mandibolare) della capsula e del connettivo. Ipomo o ipermobilità articolare. Dolori con aree triggers nei muscoli masticatori..

Legno-Fuoco: Processi infiammatori con dolore retroauricolare da area bilaminare), commisti a turbe dei tendini e rigidità articolare.

Legno-Acqua: Artrosi o artrite articolare con interessamento dei capi tendinei e rigidità.

Fuoco-Metallo: Degenerazione cartilaginea, lassità articolare, infiammazioni articolari con violenti dolori al vertice e alle braccia.

 



[*]Già il fatto che un paziente porti gli occhiali ci può indirizzare verso un ragionamento diagnostico

[†] Intesi sia come punti di agopuntura che come Meridiani.

[‡] Sono questi i soggetti più candidati a bruxismo e parafunzioni.

[§] Stavolta anche in senso occidentale con epatosi, statosi epatica, discinsie biliari, ecc.

[**] Che sono una riserva di Energia e Sangue.

[††] Malattie virali, batteriche o allergiche.

[‡‡] Noxe morbigene chimiche, biologiche o allergologiche.

[§§] Turbe psichiche protratte.

[***] Molto spesso da squilibri qualitativi e quantitativi alimentari.

[†††] I testi classici cinesi indicano punti specifici per combattere, in modo sintomatico, la patologia gengivale.

Vediamoli nelle diverse indicazioni:

-          gonfie 16GB

-          retratte 14GV

-          suppurate 22TB e 24CV

-          ulcero-nectrotiche 8PC

-          sanguinanti 10LU

[‡‡‡] Inteso come il sovrano che occupa il centro del corpo, comanda e coordina tutti gli altri Organi. In lui risiede il mentale e lo psichico (Shen). E’ collegato, in base alla legge biao/li al Piccolo Intestino, che purifica e selezione il cibo (e tutte le informazioni che vengono dall’esterno).

[§§§] Riceve, seleziona ed inizia la trasformazione del cibo. Insieme con la Milza-Pancreas fa provare il piacere dello cose all’individuo.

[****] E’ un ufficiale giudiziario responsabili ei verdetti. Da lei dipende la capacità di fare scelte e prendere decisioni.

[††††] Si preoccupa di trasportare ai diversi organi e tessuti ciò che Stomaco e Piccolo Intestino hanno eliminato. Inoltre elimina le impurità solide attraverso le feci.

[‡‡‡‡] E’ l’attivatore, il rafforzatore che obbliga il corpo a compiere le sue attività fisiche e mentali, controllando tutte le facoltà dell’individuo. Si ricollega alla Vescica Urinaria che, oltre ad eliminare le impurità liquid con le urile, è il funzionario delle acque, il viscere che si preoccupa dei territori, della organizzazione e della messa in riserva delle Energie.

[§§§§] E’ una sorta di granaio che riceve la quintessenza del cibo e la distribuisce ad ogni parte del corpo. E’ connessa, con lo Stomaco, alla percezione del gusto e del piacere della vita.

[*****] E’ visto come un generale, un ministro della difesa, che inventa stratagemmi per l’incolumità dell’individuo. Esso, quindi, ha funzione più difensive che offensive.

[†††††] Meridiano Curioso che ricollega tutti i livelli Yang e controlla la superfici del corpo.

[‡‡‡‡‡] Meridiano curioso impari e mediano, che corre lungo la colonna vertebrale e che, dotato di propri punti (28) ricapitola tutte le funzioni Yang del corpo.

[§§§§§] Energia Difensiva.

[******] Condizione paragonabile alle nostre malattie autoimmunitarie.

[††††††] Essi sono 12 SI, 12 BL, 16GB, 17TB e 20GB e 31GB.

[‡‡‡‡‡‡] Energia che condizioni le funzioni ritmiche cardiorespiratorie.

[§§§§§§] Termine tradizionale che si riferisce all’interezza delle perturbazioni psichiche.

[*******] Su ricordi che i Visceri collegati agli organi sono

-          Piccolo Intestino con Cuore

-          Vescica Biliare con Fegato

-          Vescica Con Rene (al Rene Yang si ricollega, a destra il Triplice Riscaldatore)

-          Grosso Intestino con Polmone

-          Stomaco con Milza-Pancreas.

[†††††††]

[‡‡‡‡‡‡‡]

[§§§§§§§]

[********]

[††††††††]

[‡‡‡‡‡‡‡‡] Mu

[§§§§§§§§] Huo

[*********] Tu

[†††††††††] Jin

[‡‡‡‡‡‡‡‡‡] Shui

[§§§§§§§§§] Grande medico statale della Dinastia Sui, vissuto dal 581 al 682 d.C., autore di due opere ponderose, Qian Jin Yan Fang e Qian Jin Yi Fang.

[**********] Sorta di forze psicoemotive che si situerebbero, per la MTC, nei diversi Organi fin dal momento del concepimento.

[††††††††††] Definite “permanenze” e manifeste solo se l’individuo è in equilibrio.

[‡‡‡‡‡‡‡‡‡‡] Se vi è patologia.

[§§§§§§§§§§] Esiste una leggenda riguardo allo zodiaco cinese e a come i 12 segni furono assegnati a 12 animali diversi. Il Buddha prima di lasciare la Terra, chiamò a raccolta tutti gli animali della terra, ma di questi solo 12 andarono ad offrire il loro saluto. Come premio dunque per la loro fedeltà il Buddha decise di chiamare ogni anno del ciclo lunare con il nome di ciascuno dei 12 animali accorsi. Il topo, furbo e veloce di natura, arrivò per primo. Il diligente bue arrivo' secondo, seguito dall'intrepida tigre e dal pacifico coniglio. Il drago arrivo' quinto seguito subito dal suo fratello minore, ovvero il serpente. L'atletico cavallo fu settimo e l'elegante pecora ottava, subito dopo arrivò l'astuta scimmia, e poi ancora il coloratissimo gallo, il fedele cane per poi finire con il fortunato maiale che arrivò appena in tempo per salutare anch'egli il Buddha.



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 [MSOffice1]Induido adeso, grigiastro, con depilazione linguale, soprattutto alla punta e sul bordo destro. Calore alla Vescica Biliare e al Cuore

 [MSOffice2]Lingua scrotale. Vuoto di Jing e di Liquidi. Se forma congenita deficit di Yuanqi.

 [MSOffice3]Patina nerastra. Segno di gravità.

 [MSOffice4]Patina abbondante e chiara, facilmente scolabile, diffusa fino al 1\3 posteriore. Freddo interno. La presenza di qualche spruzzo pur pirico indica che il Freddo ha bloccato il Sangue.

 [MSOffice5]Induido sottile, grigiastro, adeso, con bordi arrossati. Umidità-Calore al Fegato e alla Vescica Biliare. La patina evidente al centro indica coinvolgimento degli Organi del TR-Medio (Milza e Stomaco).

Sinossi della sfigmologia dinamica a destra

 [MSOffice7]Sinossi riassunitoiva della sfigmologia dinamica a sinistra

 [MSOffice8]Rappresentazione grafica dei 5 Movimento con il nome ideogrammatico di ciascuno.

 [MSOffice9]Qui usiamo le sigle secondo la lingua EFEO: P= Polmone, G.I= Groso Intestino, S=Stomaco, RT= Rata (Milza-Pancreas), C= Cuore, IG = Piccolo Intestino, R = Rene, V = Vescica Urinaria, TR = Triplice Riscaldatore; MC = Ministro del Cuore, VB = Vescica Biliare

 

 [MSOffice10]L= Legno, F = Fuoco, T= Terra, M = Metallo e A = Acqua.

 [MSOffice11]Soggetto Legno. Entusiasta-asioso. Presenta denti forti e regolari. Molto sviluppati incisivi e canini. Spesso degenerazioni dello smalto a livello dei premolari e molari inferiori e superiori di sinistra. Soggetto con patologie tendinee-muscolari dell’ATM. Soggetto bruxante.

 [MSOffice12]Soggetto Fuoco. Idealista-emotivo con denti stretti e appuntiti. Degenerazioni dello smalto degli incisivi superiori. Soggetto con serramento, dolori violenti e brevi all’ATM. Patologia delle strutture vascolari (fragile la zona bilaminare).

 [MSOffice13]Soggetto Terra: Dismetaboloci-preoccupabile. Denti corti e quadrati. Risentimento del connettivo periarticolare, dei legamenti, della sinovia, della capsula e del disco. Degenerazione dello smalto o irregolarità di forma dei canini sui superiori che inferiori, sia di destra che di sinistra

 [MSOffice14]Soggetto Metallo. Astenico-linfatico, triste. Denti lunghi e rettangolari. Palato stretto e ogivale. Degnerazione precose dei premolari e molari superiori e inferiori di destra. Patologie della cartilagine.

 [MSOffice15]Soggetto Acqua. Determinato-ostinato. Denti molto bianchi e saldi (in disequilibrio denti scuri e vacillanti). Frequenti parodontopatie. Patologie dell’osso. Carie dentarie multiple. Irregolarità di forma e colore degli incisivi inferiori.


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